ریز تعرفه‌های خدمات مرتبط با رشته طب فیزیکی و توانبخشی

کدشرح خدمتتوضیحاتکل دولتی فول تایمکل دولتی پارت تایمپرداختی بیمار دولتیآزاد (خصوصی)خصوصی بیمه پایهمسلح دولتیفرانشیز مسلح دولتیمسلح خصوصیفرانشیز مسلح خصوصی خصوصی کل‌خیریه
۱۰۰۱۷۶تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن 132,680 80,400 80,400 156,800 156,800 80,400 0 156,800 0 156,800
100177 تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن 199,020 120,600 120,600 235,200 235,200 120,600 0 235,200 0 235,200
200060 تزريق تاندون، غلاف سينويوم و نقاط تريگر عضلات 96,193 58,290 17,487 113,680 72,877 5,829 52,461 34,104 79,576 113,680
200065 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) 49,755 30,150 9,045 58,800 37,695 3,015 27,135 17,640 41,160 58,800
200066 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غرابي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون) 99,510 60,300 18,090 117,600 75,390 6,030 54,270 35,280 82,320 117,600
200067 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابي(ساب آكروميال)) 132,680 80,400 24,120 156,800 100,520 8,040 72,360 47,040 109,760 156,800
200068 آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا 82,925 50,250 15,075 98,000 62,825 5,025 45,225 29,400 68,600 98,000
302365 PRP (شامل خونگيري، تهيه و تزريق پلاسماي غني از پلاكت) براي هر جلسه درمان (تا 3 جلسه شامل كليه هزينه هاي مربوطه مي باشد و هزينه ديگري براي اين كد قابل اخذ نمي‌باشد) 657,520 448,400 448,400 1,153,600 1,153,600 448,400 0 1,153,600 0 1,074,800
500490 EMG اسفنگتر آنال يا مجراي ادراري 246,570 168,150 50,445 432,600 314,895 16,815 151,335 129,780 302,820 403,050
600915 آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ دو روز يا بيشتر (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) 957,400 696,000 208,800 3,500,000 3,012,800 69,600 626,400 1,050,000 2,450,000 3,184,000
600920 آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)670,180 487,200 146,160 2,450,000 2,108,960 48,720 438,480 735,000 1,715,000 2,228,800
600922 اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی 1,049,370 774,900 232,470 3,990,900 3,448,470 77,490 697,410 1,197,270 2,793,630 3,611,700
600940 تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ 132,680 80,400 80,400 278,800 278,800 80,400 0 278,800 0 278,800
600965 دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا رادیوفرکونسی از طریق پوست) 1,748,950 1,291,500 387,450 6,651,500 5,747,450 129,150 1,162,350 1,995,450 4,656,050 6,019,500
600966 دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ هر سطح اضافه 478,700 348,000 104,400 1,750,000 1,506,400 34,800 313,200 525,000 1,225,000 1,592,000
600970 تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) 165,850 100,500 30,150 196,000 125,650 10,050 90,450 58,800 137,200 196,000
600975 تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري 891,060 655,800 655,800 3,360,600 3,360,600 655,800 0 3,360,600 0 3,044,600
600976 تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري 449,300 318,600 95,580 1,539,400 1,316,380 31,860 286,740 461,820 1,077,580 1,413,000
601415 تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی 248,775 150,750 45,225 522,750 417,225 15,075 135,675 156,825 365,925 522,750
601425 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد 315,115 190,950 57,285 662,150 528,485 19,095 171,855 198,645 463,505 662,150
601430 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد 328,383 198,990 59,697 690,030 550,737 19,899 179,091 207,009 483,021 690,030
601435 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای 464,380 281,400 84,420 975,800 778,820 28,140 253,260 292,740 683,060 975,800
601445 بلوک عصبی فمورال یک تزریق 139,314 84,420 25,326 292,740 233,646 8,442 75,978 87,822 204,918 292,740
601460 تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ 165,850 100,500 30,150 348,500 278,150 10,050 90,450 104,550 243,950 348,500
601465 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح 464,380 281,400 84,420 975,800 778,820 28,140 253,260 292,740 683,060 975,800
601470 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه 165,850 100,500 30,150 348,500 278,150 10,050 90,450 104,550 243,950 348,500
601475 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح 630,230 381,900 114,570 1,324,300 1,056,970 38,190 343,710 397,290 927,010 1,324,300
601480 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه 232,190 140,700 42,210 487,900 389,410 14,070 126,630 146,370 341,530 487,900
601485 ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) تا 4 تزريق (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 490,200 359,500 107,850 1,050,000 798,350 35,950 323,550 315,000 735,000 951,500
601487 ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) به ازای هر 3 تزريق اضافه 164,380 112,100 33,630 288,400 209,930 11,210 100,890 86,520 201,880 268,700
601490 تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک 265,360 160,800 48,240 557,600 445,040 16,080 144,720 167,280 390,320 557,600
601495 تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک 382,960 278,400 83,520 1,400,000 1,205,120 27,840 250,560 420,000 980,000 1,273,600
601500 کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست) 33,170 20,100 20,100 69,700 69,700 20,100 0 69,700 0 69,700
601530 اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی 232,190 140,700 140,700 487,900 487,900 140,700 0 487,900 0 487,900
601545 تخریب به وسیله مواد نورولیتیک، عصب تری-ژمینال، شاخه سوپرا اوربیتال، اینفرا اوربیتال منتال یا آلوئولار تحتانی 364,870 221,100 221,100 766,700 766,700 221,100 0 766,700 0 766,700
601560 دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلانی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند (برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی‌فاشیال) 116,095 70,350 70,350 243,950 243,950 70,350 0 243,950 0 243,950
601565 دنرواسیون شیمیایی عضلات؛ عضلات گردنی (برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، دیسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه (برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس) (برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضلات خارج چشمی، از کد 602440 استفاده گردد) 132,680 80,400 80,400 278,800 278,800 80,400 0 278,800 0 278,800
601566 دنرواسیون شیمیايي ديسفوني اسپاسمودیک تحت گاید EMG 478,700 348,000 348,000 1,750,000 1,750,000 348,000 0 1,750,000 0 1,592,000
601570 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب بین دنده‌ای 199,020 120,600 120,600 418,200 418,200 120,600 0 418,200 0 418,200
601575 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، در یک سطح 331,700 201,000 201,000 697,000 697,000 201,000 0 697,000 0 697,000
601580 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه 99,510 60,300 60,300 209,100 209,100 60,300 0 209,100 0 209,100
601585 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، در یک سطح 358,236 217,080 217,080 752,760 752,760 217,080 0 752,760 0752,760
601590 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک، هر سطح اضافه 99,510 60,300 60,300 209,100 209,100 60,300 0 209,100 0 209,100
601595 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه‌های آنها 106,144 64,320 64,320 223,040 223,040 64,320 0223,040 0 223,040
601596 تزریق داخل عضلانی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک 331,700 201,000 201,000 392,000 392,000 201,000 0 392,000 0 392,000
601605 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال 597,060 361,800 361,800 1,254,600 1,254,600 361,800 0 1,254,600 0 1,254,600
601610 تخریب به وسیله عامل نورولیتیک، با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک 388,089 235,170 70,551 815,490 650,871 23,517 211,653 244,647 570,843 815,490
701706 سونوگرافي هر مفصل 98,040 71,900 21,570 210,000 159,670 7,190 64,710 63,000 147,000 190,300
701707 سونوگرافي تاندون 98,040 71,900 21,570 210,000 159,670 7,190 64,710 63,000 147,000 190,300
701825 سونوگرافي شانه يا زانو 81,749 59,530 17,859 171,920 130,249 5,953 53,577 51,576 120,344 156,160
900115 تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (Rtms) (به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش نمی‌باشد) 211,930 159,650 159,650 472,550 472,550 159,650 0 472,550 0 425,300
900130 آموزش بیوفیدبک، با هر روشی 162,910 123,700 123,700 370,200 370,200 123,700 0370,200 0 332,400
900135 آموزش بیوفیدبک، عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی، شامل EMG و یا مانومتری 212,665 153,850 153,850 429,000 429,000 153,850 0 429,000 0 391,200
900137 نوروفیدبک 212,665 153,850 153,850 429,000 429,000 153,850 0 429,000 0 391,200
901240 اندازه‌گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام‌ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش 62,141 45,150 45,150 126,740 126,740 45,150 0 126,740 0 115,400
901255 انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، يک اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 408,745 297,650 89,295 838,400 630,045 29,765 267,885 251,520 586,880 762,800
901260 انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز و کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، دو اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 572,390 415,550 124,665 1,165,050 874,165 41,555 373,995 349,515 815,535 1,061,100
901265 انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، سه اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 736,035 533,450 160,035 1,491,700 1,118,285 53,345 480,105 447,510 1,044,190 1,359,400
901270 انجام معاينات الکترودياگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الكتردياگنوز کليه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخيص و تهيه گزارش، چهار اندام (کد ديگري همزمان با اين کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 834,075 605,350 181,605 1,696,400 1,272,655 60,535 544,815 508,920 1,187,480 1,545,200
901275 EMG حنجره، ديافراگم، و سایر ارگانها مانند صورت، چشم، ... 163,645 117,900 35,370 326,650 244,120 11,790 106,110 97,995 228,655 298,300
901285 EMG عضلات پارااسپینال در صورت درخواست پزشك معالج 52,631 35,640 10,692 88,850 63,902 3,564 32,076 26,655 62,195 83,180
901290 بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) (یک یا دو طرفه) 52,337 37,960 11,388 106,270 79,698 3,796 34,164 31,881 74,389 96,820
901295 EMG تک رشته‌‌ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه‌گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محل های عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الکتریکی 326,555 241,600 72,480 696,850 527,730 24,160 217,440 209,055 487,795 630,700
901300 بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت 644,550 448,500 134,550 2,098,500 1,784,550 44,850 403,650 629,550 1,468,950 1,940,500
901315 سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس آکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست 205,884 150,990 150,990 429,870 429,870 150,990 0 429,870 0 390,180
901690 Taping Kinesio 72,239 50,020 50,020 129,790 129,790 50,020 0 129,790 0 120,340
901700 آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 49,755 30,150 30,150 58,800 58,800 30,150 0 58,800 0 58,800
901705 کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 39,804 24,120 24,120 47,040 47,040 24,120 0 47,040 0 47,040
901706 آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 66,340 40,200 40,200 78,400 78,400 40,200 0 78,400 0 78,400
901760 طب‌سوزنی (درای نیدلینگ) بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه 39,216 28,760 28,760 81,880 81,880 28,760 0 81,880 0 74,320
901765 طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه 49,020 35,950 35,950 102,350 102,350 35,950 0 102,350 0 92,900
901795 درمان مانيپولاتيو استئوپاتيک (OMT) يک يا دو ناحيه گرفتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل 116,095 70,350 21,105 137,200 87,955 7,035 63,315 41,160 96,040 137,200
901800 درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) 165,850 100,500 30,150 196,000 125,650 10,050 90,450 58,800 137,200 196,000
901805 درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) 82,925 50,250 50,250 98,000 98,000 50,250 0 98,000 0 98,000
901810 درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل) 132,680 80,400 80,400 156,800 156,800 80,400 0 156,800 0 156,800
901917 تزريق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارااسپاینال و يا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپي Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتي-عضلاني 328,760 224,200 224,200 566,200 566,200 224,200 0 566,200 0 528,400
901995 ارایه خدمات درمانی در منزل شامل خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل گزارش می باشد. 132,300 132,300 132,300 947,700 947,700 132,300 0 947,700 0 805,500
کدشرح خدمتتوضیحاتکل دولتی فول تایم
۱۰۰۱۷۶تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن 132,680
100177 تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن 199,020
200060 تزريق تاندون، غلاف سينويوم و نقاط تريگر عضلات 96,193
200065 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد، کد * محسوب می‌گردد) 49,755
200066 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي-گيجگاهي، غرابي-ترقوه اي، مچ دست يا پا،آرنج،يا بورس اولكرانون) 99,510
200067 آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ (مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابي(ساب آكروميال)) 132,680
200068 آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا 82,925
302365 PRP (شامل خونگيري، تهيه و تزريق پلاسماي غني از پلاكت) براي هر جلسه درمان (تا 3 جلسه شامل كليه هزينه هاي مربوطه مي باشد و هزينه ديگري براي اين كد قابل اخذ نمي‌باشد) 657,520
500490 EMG اسفنگتر آنال يا مجراي ادراري 246,570
600915 آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ دو روز يا بيشتر (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) 957,400
600920 آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز (هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی 85 قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)670,180
600922 اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی 1,049,370
600940 تزریق اپیدورال، خون یا لخته خون به صورت پچ 132,680
600965 دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا رادیوفرکونسی از طریق پوست) 1,748,950
600966 دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري، یا دکمپرسیون گانگلیون دورسال DRG یا Rumi؛ هر سطح اضافه 478,700
600970 تزریق برای دیسکوگرافی، هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد) 165,850
600975 تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري 891,060
600976 تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري 449,300
601415 تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی 248,775
601425 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوپرااسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ایلیوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پاراسرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد 315,115
601430 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای، منفرد 328,383
601435 تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای، متعدد، بلوک منطقه ای 464,380
601445 بلوک عصبی فمورال یک تزریق 139,314
601460 تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ 165,850
601465 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح 464,380
601470 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید، عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه 165,850
601475 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، در یک سطح 630,230
601480 تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال، هر سطح اضافه 232,190
601485 ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) تا 4 تزريق (هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) 490,200
601487 ميکروتراپي (PRT يا Facet therapy) به ازای هر 3 تزريق اضافه 164,380
601490 تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، بدون کنترل رادیولوژیک 265,360
601495 تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپالاتین، سینوس کاروتید (عمل مستقل)، گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)، شبکه هایپوگاستریک فوقانی، کمری یا توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)، شبکه سلیاک، با کنترل رادیولوژیک 382,960
601500 کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست) 33,170
601530 اصلاح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی 232,190
901690 Taping Kinesio 72,239
901700 آموزش با پروتز، اندامهای فوقانی و یا تحتانی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 49,755
901705 کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 39,804
901706 آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی و یا تنه (این کد توسط فیزیوتراپست یا کاردرمان قابل گزارش نمی‌باشد) 66,340
901760 طب‌سوزنی (درای نیدلینگ) بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه 39,216
901765 طب‌سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه 49,020
901795 درمان مانيپولاتيو استئوپاتيک (OMT) يک يا دو ناحيه گرفتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل 116,095
901800 درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) بیش از دو ناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) 165,850
901805 درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) 82,925
901810 درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی، بیش از دو منطقه (عمل مستقل) 132,680
901917 تزريق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارااسپاینال و يا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپي Ozone Therapy جهت درد و اختلالات اسکلتي-عضلاني 328,760
901995 ارایه خدمات درمانی در منزل شامل خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی برای هر بار مراجعه فقط یکبار قابل گزارش می باشد. 132,300
کدکل دولتی پارت تایمپرداختی بیمار دولتیآزاد (خصوصی)
۱۰۰۱۷۶80,400 80,400 156,800
100177 120,600 120,600 235,200
200060 58,290 17,487 113,680
200065 30,150 9,045 58,800
200066 60,300 18,090 117,600
200067 80,400 24,120 156,800
200068 50,250 15,075 98,000
302365 448,400 448,400 1,153,600
500490 168,150 50,445 432,600
600915 696,000 208,800 3,500,000
600920 آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول (براي مثال سالين هايپرتونيك، آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)، چند جلسه آزادسازي؛ يك روز 146,160 2,450,000
600922 774,900 232,470 3,990,900
600940 80,400 80,400 278,800
600965 1,291,500 387,450 6,651,500
600966 348,000 104,400 1,750,000
600970 100,500 30,150 196,000
600975 655,800 655,800 3,360,600
600976 تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای، شامل ديسكوگرافي، در يك يا چند سطح، كمري 449,300
601415 تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال، صورتی، اکسیپیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی 248,775